送走今早第一位前來咨詢的患者，也是最后一位患者，張媛（化名）所在的診室又恢復了冷清。這樣的寧靜在這所日接診量約五千人次的三甲醫(yī)院中顯得有些格格不入，但卻是這個門診成立五年來的日常。
(資料圖片)
張媛是一家三甲醫(yī)院的臨床藥師，每周五上午會在院內的藥學門診坐診，主要向患者提供用藥咨詢服務?！钙鸪蹰T診的設置是一上午放號 20 個，現(xiàn)在一天能有三五個人來咨詢就算人多了，大部分時間診室都是空的。」張媛笑著說，「有的時候也不怨患者不知道。門診剛建立的時候，連醫(yī)院里的醫(yī)生都不知道，藥學部還成立了這個門診?！?/p>
她有時候也會忍不住問自己：「連患者都沒有，這樣的門診真的還有開設的必要嗎？」
門診開設 5 年，每天接診量不到 5 人
藥學門診的主要工作內容，從字面即可略知一二。在接診流程上，藥學門診與醫(yī)師出診的普通門診別無二致，只不過所有的服務內容都圍繞著「合理用藥」進行展開。
藥學門診接診流程圖
圖源：廣東省藥學會《藥學門診試行標準》
南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院的副主任藥師鄧艷輝介紹道：「除了解決患者用藥方面的問題，最大的不同，我認為是患者個人用藥檔案的建立。尤其對于一些需要長期或較長時間內進行藥物治療管理的患者，我們會全面評估并詳細記錄患者的用藥情況，包括依從性情況、藥物不良反應、藥物劑量調整情況等，以確?；颊哂盟幍挠行院桶踩?，同時也方便后期對患者進行隨訪與管理。而醫(yī)生一天的門診量大，平均問診時間可能只有幾分鐘，短時間內更沒法在藥物治療管理這方面做到這么詳盡細致。」
除了保障合理用藥、分擔診療壓力，結合 DRGs 減輕醫(yī)保部門和患者疾病治療的經濟負擔，也是藥學門診最初的開設目的之一。國內多家藥學門診的參照模型，來自于國際上比較先進且普遍推崇的藥物治療管理門診（Medication Therapy Management Clinic，MTMC）。在美國，MTMC 可以減少 50～60% 的藥物相關不良事件，并避免 450 億美元的直接醫(yī)療費用。[1]
但美好的愿景卻在現(xiàn)實之中碰壁。國內一項研究調查了 143 所醫(yī)院對于藥學門診的開展情況 [2]，其中，有 20 家醫(yī)院早在 2017 年就已經成立藥學門診，但每周的平均門診量僅有 22.5 例。不少臨床藥師也坦言，除了少部分醫(yī)院的藥學門診能做出成績，大部分都難逃冷清的現(xiàn)實。
鄧艷輝所在的廣東省曾在全國率先開展藥學門診，省藥學會不僅確立了完備的門診建設標準，也會定期為藥師舉辦藥物治療管理相關的培訓學習。即使如此，她也表示，除了一部分老年患者、腫瘤患者及孕產婦等有特殊用藥需求的人群，能主動來到藥學門診咨詢的患者并不多。
「我們醫(yī)院的藥學門診不收取診費，每天也就不到 5 個人來，本身知道的人就很少。加上很多患者會覺得，既然平時都是醫(yī)生開藥，那么有問題直接去問醫(yī)生就好了，為什么還要單獨再去藥學門診？」張媛說道。
而在江浙滬地區(qū)某三甲醫(yī)院副主任藥師何夢瑤（化名）看來，與其說是大眾對于藥學門診的認知度不夠，更不如說是大眾對于藥師的認可度還不高。「我會覺得說其實是我們很多藥師的專業(yè)能力還達不到要求。因為醫(yī)生接診的環(huán)節(jié)里面本身也包含開處方和用藥教育，很多患者遇到用藥的問題肯定第一時間會去找醫(yī)生進行咨詢。」
根據(jù)一篇 2021 年發(fā)表在中國藥學雜志的調查 [3]顯示，在 172 家開設藥學門診的三甲醫(yī)院中，僅有 46 家醫(yī)院線上掛號系統(tǒng)或網頁明確標注了出診藥師的資質。不僅如此，由于大部分地區(qū)仍然門診缺少建設標準，醫(yī)院實際出診的藥師水平也參差不同。
「現(xiàn)在很多?？漆t(yī)生對用藥都非常了解，反觀我們藥師的自身水平，很多時候并不能勝任用藥指導的工作。」在何夢瑤看來，想要取得患者的信任，也要先得到醫(yī)生同行們的認可。但這并不是一時就能取得的成果，還需要自身不斷地學習。
2022 年 12 月，大量發(fā)熱患者融入醫(yī)院門診，面對龐大的收治壓力，許多醫(yī)院隨即開設了線上藥學咨詢門診，以解決居家患者的用藥疑問。「很多人有合并癥，或者手上有好幾種藥，不知道該怎么服用。我們做好用藥指導，不僅是減輕了患者們的焦慮、保障用藥安全，也是幫臨床的醫(yī)生們減輕了負擔。」但回到實際，張媛卻發(fā)現(xiàn)，等到感染潮褪去，藥學門診的現(xiàn)狀依舊沒有多少改變。
缺乏處方權，藥師職能定位模糊
冷清的藥學門診，其實也反映出臨床藥師一直以來的尷尬境地?！复蠹铱傆X得藥師就是賣藥的，要不就是在醫(yī)院窗口發(fā)藥的。但實際上我們的工作還包括審方、調配等等?！箯堟抡f。
由于藥師在職能分類與定位上長期處于模糊地帶，藥師整體在醫(yī)療體系內存在感較弱，大眾對藥師的認知也不清晰。而隨著科技的發(fā)展，發(fā)藥的工作逐漸被智能化的機器取代；另一方面，政策的變化也讓藥師的生存空間進一步窄縮。2017 年，我國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，公立醫(yī)院的補償途徑由原來的 3 個渠道（藥品收入、醫(yī)療服務收費、政府補助）逐漸變成了 2 個，藥學也逐漸從「利益部門」變成了「成本部門」。
河北某醫(yī)院的智能取藥機（非文中提及醫(yī)院）
圖源：視覺中國
「零加成后，藥學這邊基本沒有創(chuàng)收，很多醫(yī)院就會把這種非營利的部門斷掉。像有些醫(yī)院的藥劑科已經分開了，配方部門也全都分到外邊，交給公司來做?！购螇衄幷f道。多重因素的影響下，藥學服務迫切需要轉型。在這種情形下，與其說藥學門診是解決患者的困難，倒更像是藥師在給自己面對的困境找個出路。
2017 年 7 月，就在宣布全面取消藥品加成之后，國家衛(wèi)生計生委出臺《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，建議醫(yī)療機構開設藥師咨詢門診，并鼓勵醫(yī)療機構探索設立藥事服務費，建立合理補償機制，反映藥師的工作價值。同年，廣東省藥學會發(fā)布《關于推進藥學門診工作的通知》，率先在全國推行藥學門診服務。
但有關藥師職能與定位不清的問題并未解決，也通過藥學門診的冷清再次反映出來，讓不少藥師產生迷茫。在丁香園論壇合理用藥板塊中，有一個關于藥學門診態(tài)度的投票，其中八成的票數(shù)都表達出一種「不看好」，甚至不少就來自于藥師對自身處境的評價。
圖源：丁香園論壇
2021 年 10?月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范》等 5 項規(guī)范，對藥師在藥學門診服務工作提出了明確的要求和規(guī)定，也為開展藥學門診工作的醫(yī)療機構提供了更為清晰的方向。
「大家總覺得藥師是沒有『處方權』，所以才沒有話語權，但其實其他國家的藥師也會受到相應的限制。我覺得更應該想好怎么在現(xiàn)有條件下，更好地去配合臨床的工作?！购螇衄幷f道。
針對藥師的處方權問題，國外的解決辦法多是與醫(yī)師達成協(xié)議進行處方調整，或就某幾種具體疾病開放有限處方權。而國內部分地區(qū)，也開展了許多類似的嘗試。廣東省藥學會《藥學門診試行標準》中，就建議授予藥學門診藥師部分處方權限，如開具檢驗、檢查。
「比如在抗凝醫(yī)藥聯(lián)合門診，藥師有權開具凝血功能的檢查。對于需要長期服用華法林的患者，我們可根據(jù)檢查測算的 INR 值，再結合患者的個人情況等進行全面評估，就可以指導后續(xù)的華法林劑量調整?！灌嚻G輝說，「雖然藥學門診給藥師開放了一定的權限，但有些用藥建議最終的處方執(zhí)行權還需要回到醫(yī)生端。所以不管藥學門診如何開展，只有多學科參與、同時出診藥師具備較好的治療評估能力，才能最終被臨床和患者認可。」
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題圖來源：視覺中國
參考資料：
[1]JOHNSON J A，BOOTMAN J L Drug-related morbidity andmortality and the economic impact of pharmaceutical care[ J] .Am J Health-Syst Pharm, 1997(54) :554-558.
[2] 鄭婷婷,邵曉楠,吳岢非等.我國醫(yī)院藥學門診現(xiàn)狀調查及對策研究[J].中國醫(yī)院,2020,24(2):5-7.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2020.02.02.
[3]張昕怡,萬青,唐寧佳,賈彤,李思聰,王瑞麟,史錄文,聶小燕.全國三甲醫(yī)院藥學門診開設情況網上調查.中國藥學雜志,2021,56(10):849-853.
標簽： 一個沒有處方權的門診
